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事故调查报告

时间:2020-11-03 16:30:08 调查报告 我要投稿

事故调查报告

  在当下这个社会中,越来越多的事务都会使用到报告,报告中提到的所有信息应该是准确无误的。一起来参考报告是怎么写的吧,以下是小编收集整理的事故调查报告,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

事故调查报告

事故调查报告1

  (一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;

  (二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;

  (三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;

  (四) 事故发生原因初步分析;

  (五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;

  (六) 事故报告单位、负责人及联系方式。

  建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上,再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。主要有以下几个方面:

  一,程序方面:从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?

  二,组织方面:各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?

  三,实体方面:所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?

  四, 其他方面:包括气象异常和其他外部

  干扰情况。

  在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。

  事故调查报告的主要内容有:

  一、背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;

  二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;

  三、事故原因,包括直接原因和间接原因;

  四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;

  五、对事故责任人的处理建议;

  六、事故调查组的成员名单;

  七、其他需要说明的事项

事故调查报告2

  一、企业名称:沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡

  二、企业类别:煤炭工业 企业性质:民营

  三、直属监管部门:沐川县安监局

  四、事故发生时间:二0一二年三月十五日晚上20:00分

  五、事故发生地点:123b6掘进碛头

  六、受伤情况:伤一人

  七、事故经过

  20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,1

  8:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达123b6碛头作业,首先由代班组长巫良兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员周其森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

  八、事故发生原因

  1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。

  2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。

  3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。

  九、事故责任划分及处理

  1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

  2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

  3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。

  4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

  5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。

  6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

  7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。

  8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。

  十、事故防范措施

  1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

  2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。

  3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规

  程规定。严禁留下伞檐。

  4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。

  5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。

  20xx.x.x

事故调查报告3

  20xx年4月20日6时20分左右,山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失227万元。事故发生后,该公司隐瞒不报,直至4月26日死者家属向有关部门举报,经查实,该事故是一起生产安全责任事故。

  依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称安全生产法)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》(津安生督〔20xx〕2号)的要求,经区政府批准,20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加,开展事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位情况

  山河建设集团有限公司(以下简称山河公司)。

  山河公司成立于1999年5月12日,为有限责任公司(私营)。注册资本:31560万元人民币;法定代表人:程某财;注册地址:湖北省黄冈市团风县团方大道;从业人员:3000余人;经营范围:建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

  (二)相关单位情况

  1.建设单位:天津英诺旺地投资有限公司(以下简称英诺公司)。

  英诺公司成立于20xx年3月15日,为有限责任公司(私营)。注册资本:3000万元人民币;法定代表人:张甲;注册地址:天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99;经营范围:以自有资金向房地产业进行投资,房地产开发与经营等。

  2.监理单位:天津开发区建设工程监理公司(以下简称开发区监理公司)。

  开发区监理公司成于1992年12月30日,为全民所有制国有企业。注册资本:600万元人民币;法定代表人:夏某阳;注册地址:天津开发区黄海路3号六层605-609室;从业人员:500余人;经营范围:工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

  3. 监督单位:中新天津生态城建设管理中心(以下简称建管中心)。建管中心受中新天津生态城建设局委托,负责施工现场监督检查工作。

  (三)工程项目基本情况

  1. 工程项目整体情况。

  天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日,项目代码为1223535K7210006,总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米,地基为钻孔灌注桩,地下一层、主体结构为框架结构。

  该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段,分两次招标和施工,中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”(以下简称美食城项目),该工程招标备案时间为20xx年4月24日,中标开工日期为20xx年4月30日,竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日,证书编号为20xx-生态建施证-0012。

  2. 工程劳务分包合同签订情况。

  事故调查过程中,山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同,第一份合同为基础、主体结构劳务合同(编号为20xx-4-23,开工时间为20xx年4月30,竣工时间为20xx年9月30),该合同已履行完毕;第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同(编号为GF-20xx-00010,开工时间为20xx年10月13日,竣工时间为20xx年10月),在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋(男,湖北武汉人 )为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对,确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上,砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

  3. 工程施工情况。

  该工程自20xx年1月15日奠基,20xx年12月18日主体封顶,随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因,20xx年1月4日,美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》,建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下,陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

  二、事故发生经过、瞒报核查情况

  (一)事故发生经过及善后情况

  20xx年4月20日上午6时20分左右,张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时,从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面(高度约16米,坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板)受重伤,于7时35分经医院抢救无效死亡。

  (二)事故瞒报及核查情况

  事故发生后,山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日,死者家属拨打了110报警电话,中新天津生态城和风路派出所接警,经民警向报警人张某娟(死者长女,湖北省武汉人)了解,4月20日7时左右,张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼,经送泰达医院抢救无效于当日死亡,死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议,张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后,立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查,山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故,并出具了书面说明,后经进一步调查确认,4月20日上午6时20分左右,该项目发生一起高处坠落死亡事故,山河公司存在瞒报事故行为。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)事故伤亡情况

  事故造成1人死亡。死者,张某福,男,63岁,外来务工人员,湖北省武汉东西湖人。

  (二)直接经济损失

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

  四、事故原因和性质

  (一)直接原因

  张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口(宽约50cm、长约2800cm)旁作业时坠落,并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定,未起到防护作用,直接坠落至1楼。

  (二)间接原因

  1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。

  (1)违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。

  (2)违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工,施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

  (3)安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训;未向作业人员告知临边作业的危险性;违规施工期间现场检查缺失,现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

  2. 开发区监理公司

  对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下,未向建设行政主管部门报告,放任违规施工行为;同时施工现场存在事故隐患,未督促整改,未尽到监管职责。

  (三)事故性质

  经调查认定,山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)事故责任人员的责任认定及处理建议

  1. 程某财,山河公司法定代表人,负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会(安全监管部门)依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对其处以20xx年年收入30%的罚款。

  2. 何某,山河公司天津分公司副总经理,是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定,对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会(安全监管部门)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定,对其处以20xx年年收入60%的罚款。

  3. 周某旺,开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表,是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工,向总包方下达监理通知单要求停止施工,但在总包方不接收的情况下,没有向本单位负责人报告,也未向建设行政主管部门报告,履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第(五)项和第四十三条第一款之规定,对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、安监总局第11号令)第十二条第(七)项之规定,给予其行政记过处分。

  4. 张乙,开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师,未根据工程进展检查监理人员工作情况,致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位,放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第(五)项和《建设工程监理规范》(GB/T50319-20xx)中3.2.1第3条之规定,对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、安监总局第11号令)第十二条第(七)项之规定,给予其行政警告处分。

  (二)事故责任单位的责任认定及处理建议

  1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人;在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工,施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理;安全教育、告知、检查缺失,现场事故隐患未能得到及时消除;事故发生后,存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定,对事故发生负有责任。综合裁量,建议中新天津生态城管委会(安全监管部门)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第(一)项之规定,对其处以100万元的罚款,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,对其处以20万元的罚款,共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》(建筑〔20xx〕16号)规定,建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

  2. 开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下,未向建设行政主管部门报告,放任违规施工行为;同时施工现场存在事故隐患,未督促整改,未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第十四条第二款之规定,建议中新天津生态城管委会(建设行政主管部门)依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第(三)项之规定,对其处以10万元的罚款。

  六、事故防范和整改措施

  (一)认真落实企业安全生产主体责任

  山河公司要深刻吸取事故教训,严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度,全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系,使项目施工全过程受控;二是加强外包队伍的管理,严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人;三是落实安全教育培训,提高管理人员、作业人员安全责任和技能,未经安全生产教育和培训合格的人员,不得安排其上岗作业;四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施;五是开展全面安全隐患排查,落实日常安全巡查,及时消除施工现场物的不安全状态,纠正现场作业人员的不安全行为;六是依法依规报告生产安全事故,杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

  开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度,依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控,确保监理人员认真履职;严格审查外包队伍资质;在实施监理过程中,要加强施工现场安全隐患巡查,发现安全事故隐患,及时要求施工单位整改或暂停施工,并及时报告建设单位;施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向建设行政主管部门报告。

  (二)认真落实行业主管部门安全生产监管责任

  中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门,要加强对区域各建设项目的安全监管,认真组织开展专项检查,做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处,要督促建设单位落实安全主体责任,确保项目建设的安全。

  中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后,对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。

事故调查报告4

  深圳市楼顶火灾事故的调查报告

  一、发生经过

  1.日期:20xx年6月日

  2.时间:上午6时30分

  3.地点:深圳xx18楼楼顶

  4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

  二、抢修措施

  事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

  我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

  我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

  三、调查结果

  夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。

  操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至关的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。

  我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。

  四、结论

  根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

  五、建议

  就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。

  在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装detex锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

  从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告5

  近年来,集团公司领导高度重视安全生产和职业健康,紧紧围绕“发展、效益、民生”,安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份,11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤;除XX公司、XX公司外,其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训,确保年底安全生产,现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。

  一、工伤事故基本情况

  20xx年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起,6人轻伤、4人重伤;地面岗位工伤5起,3人轻伤、2人重伤;病亡3人,井下岗点2人、地面单位1人;交通事故11起,15人工伤、2人死亡;煤肺病1人。涉及11个二级单位,20个工种。

  二、1—9月份岗位工伤、交通事故统计图

  由上图看出,交通事故一季度比较集中。根据实际,集团公司采取果断措施,及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真,把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容,交通工伤事故得到有效控制,8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。

  井下岗位工伤主要是2月1日XX公司在XX公司检修期间,发生提升运输事故造成7受伤,三月份XX矿发生2起提升运输事故造成2人重伤,9月15日XX公司综采面发生1名轻伤外,其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。

  三、单位交通事故工伤人数统计图

  从(下图)各单位交通事故工伤统计图看出,职工交通事故主要发生在西部矿井,XX公司、XX公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远,开车、骑摩托车等交通工具上下班,易发生交通事故,要加强职工上下班交通安全管理。

  四、单位岗位工伤人数统计图

  如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在XX矿。XX……看出地面安全生产和井下安全生产同等重要,非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度,安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。

  五、岗位工伤事故原因分析

  如上图,1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥,违章作业,流程管控不严不细;职工自主保安意识差,流程管控,标准流程操作有待加强。

  六、教训及措施

  1、认真接受事故教训。提高思想境界,提升自主保安意识;广泛开展事故案例教育,收集整理1-9月份工伤事故案例,进行认真分析,并编印成册,下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训,举一反三的做好各项安全质量工作。

  2、抓好特殊时期安全生产。各单位要抓好节假日等特殊时期安全生产工作,专门制定安全管理具体措施,落实调度值班、管理干部带班制度,编制特殊时期的安全应急预案。

  3、抓好隐患排查治理。按照“隐患排查要认真、整改态度要坚决、隐患治理要彻底”的要求,对各专业排查出的隐患,尤其是系统性的隐患,要落实专人整改。坚持专业查、专项查、专家查和重点查,坚决消除现场安全隐患。

  4、提升职工操作技能。强化职工培训,认真制定四季度安全教育培训工作方案,深化“机构、师资、教材”三项建设,创新安全培训模式,课堂到现场,职工走上讲台。加强现场流程管理,规范班组“三位一体”履职、工程质量工序流程验收、工程质量档案化管理和手指口述、安全确认、岗位标准流程操作;持续提升管理干部的现场管控能力和职工的实践操作、保安防控能力。

  5、加大地面单位安全管理力度。建立完善地面单位安全管理机构建设,加大地面安全监督检查力度,建立地面单位安全隐患排查治理长效机制,使集团公司有效的安全管理方法在地面单位得到有效的推广应用。持续抓好地面交通安全工作,开展以“关爱生命、遵章驾驶、文明出行”为主题的活动,推广铁运处交通安全管理好的做法。

  6、严格落实责任追究制度。进一步加大安全质量系统考评、日常动态考核、安全质量风险抵押金考核、干部履职和安全生产责任制落实考评、安全生产诚信考评、“诚信本安人”考评等工作力度,严格标准,强化考评,严格奖惩,奖不心疼,罚不手软。

事故调查报告6

  各县(市、区)安委会,市各有关部门和单位:

  20xx年3月10日上午11时10分左右,位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故,造成6人死亡,3人受伤,直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定,这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日,经省安委会办公室审核,市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:

  一、事故基本情况

  江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日,地址位于阜宁经济开发区花园路68号,法定代表人罗虹,注册资本5000万元,一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元,占地203亩,新增建筑面积94740平方米,建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。

  20xx年11月13日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》,建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前,阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程,双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。

  在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时,由于3号厂房高度较高,采用活动脚手架方式施工会投入较大,故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台,采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右,孙文亮等人在安装结束后,准备将吊篮钢平台下降至地面,当钢平台从作业面下降约1.5米时,该平台东北角提升钢丝绳突然断裂,造成钢平台失稳,随后西北角提升钢丝绳断裂,使吊篮北端坠落,在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的.作用下,南侧两根提升钢丝绳相继断裂,致使9名施工人员坠落,吊篮钢平台呈180度倾覆于地面,部分人员被压在钢平台下。

  二、事故原因

  直接原因:一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台;二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准;三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理;四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。

  间接原因:一是建筑工程层层转包非法分包,现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军,施工现场违章作业,野蛮施工;二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程,非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱,未落实安全生产责任制,未进行安全生产检查,施工现场无人监管;三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查,对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改,未要求施工单位暂时停止施工,未及时向有关主管部门报告;四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。

  三、对相关部门和单位人员责任追究情况

  根据市政府批复的意见,依照有关规定,对18名事故责任人员作出严肃处理,其中1名责任人在事故中死亡,免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理,12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚,2名责任人给予诫勉谈话(具体处理情况见附件)。市安监局依据有关规定,对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限

  公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚;市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日,对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时,责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。

  四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求

  (一)全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,牢固树立安全发展的理念,正确处理好经济发展与安全生产的关系,切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求,认真履行安全生产职责,切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。

  (二)切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序,严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育,未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理,特种作业人员无证不得上岗作业。

  (三)迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程,严格施工现场安全管理,杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际,认真开展安全生产大检查,对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患,必须迅速落实整改人员、资金、措施,在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求,认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施,对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程,必须制定专项施工方案,落实安全防护措施,确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理,严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案,定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况,及时制止违规施工作业。

  (四)强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责,加强对建设工程监管力度,对不具备施工安全条件,未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动,加大执法力度,严厉打击非法违法行为,不留死角,不漏盲点,对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。

  (五)加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导,不断整顿和规范全市的建筑市场,针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题,在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查,认真排查事故隐患,强化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建筑市场安全管理长效机制,确保全市建筑行业安全生产形势稳定。

  (六)扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔20xx〕40号)、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》(苏政发〔20xx〕136号)和市政府关于安全生产工作一系列文件精神,认真组织开展“安全生产年”各项活动,认真做好建筑安全生产专项整治工作,集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作,采取切实有效的措施,努力压降各类事故的发生,保持安全生产形势稳定,为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。

事故调查报告7

  20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。

  事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区委、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、 基本情况

  (一)事故单位情况

  xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

  xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  (二)生产工艺流程

  发生事故的车间主要产品为液体黄R,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

  操作规程:

  首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应,期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌,缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对反应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。

  酸雾吸收喷淋装置原理:

  对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。

  二、 事故发生经过及应急救援情况

  (一) 事故发生经过

  20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度大,人员无法靠近反应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因反应罐为常压敞口式,致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。

  (二)事故救援及善后情况

  区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)事故伤亡情况

  事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。

  (二)直接经济损失

  截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。

  四、事故原因和性质

  (一) 直接原因

  员工违章操作,设备故障。

  操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致反应罐反应剧烈,产生大量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

  (二)间接原因

  xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。

  xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

  xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。

  xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。

  (三)事故性质

  经调查认定,xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)事故责任单位的责任认定及处理建议

  xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。

  (二)事故责任人员的责任认定及处理建议

  xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。

  xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。

  六、事故防范和整改措施

  (一)认真落实企业安全生产主体责任

  xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。

  同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企业本质安全水平。

  (二)认真落实属地安全生产监管责任

  东河筒村委会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。

事故调查报告8

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称: ABC有限公司

  地址:XX市XX区XX路X号

  (二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理,家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色,控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节,在实际操作中不严格遵守操作规程,主要依靠经验,随意性较大,不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度,但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响,不能按照既定的标准和制度严格实施,主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设,同时生产企业食品安全管理人员缺乏,对食品安全的重要性认识不足,食品安全风险较大。

  经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx

  (1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。

  隶属关系: 直接主管部门:

  组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX

  从业人员总数:XXX人 企业规模:XX

  联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX

  二、事故概况

  事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械

  (三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度,明确相关职能部门的职责和任务,定期召开农村交通安全管理工作联席会议,总结阶段性工作,分析存在的问题,提出改进措施,并督促抓好落实。

  事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分

  事故类别: XXXX

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:XXX天

  事故原因:XXXXXXXXX

  三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

  姓名 性别 年龄 文化

  程度 用工

  形式 工种 级别 本工种

  工龄 安全教育

  情况

  XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

  伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

  XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):XX万元

  (1)直接经济损失(万元):XX万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):XX万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  (三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程,涉及多个职能部门,但从多年的监管履职情况来看,各部门联合执法频率低,信息互通量少,震慑效果不佳,不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期,特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查,隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工,紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现,劣质食品流入市场,食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事,但不会及时向食品药监部门、公安机关举报,导致违法分子逃脱法律的制裁。

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2) 事故发生的具体时间、地点;

  (3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

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