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装饰合同

时间:2025-01-04 10:40:17 合同 我要投稿

【精品】装饰合同4篇

  现今很多公民的维权意识在不断增强,合同出现的次数越来越多,签订合同可以使我们的合法权益得到法律的保障。你所见过的合同是什么样的呢?下面是小编为大家整理的装饰合同4篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

【精品】装饰合同4篇

装饰合同 篇1

  甲方:XXXXX房地产开发公司

  乙方:大余县新艺装饰工程有限公司

  甲方委托乙方承担本工程的施工、安装任务,为明确双方权利和义务,结合本工程的具体情况,依照(合同法)和有关法律法规,本着自愿平等的原则,双方达成如下协议:

  一、工程概况

  1.工程名称:尚水龙城售楼中心装修工程

  2.客户名称:江西水龙房地产开发有限公司

  3.工程施工安装内容以双方签认的工程报价单中的项目为准,总工程造价预计为叁拾肆万元整。施工单价以双方签认的工程报价单中单价为依据,按实际工程量结算;增减设计或增减施工、安装项目,需经甲乙双方协商确认,签字盖章后生效。

  4.双方商定本工程工期为完成全部施工及安装项目。期限自年月日起至至月

  二、甲方责任

  1.开工前,全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物,提供可供乙方施工用的必须场地。

  2.向乙方提供施工所需的水、电等设施。

  3.协助乙方办理施工申请、审批等手续,并负责缴纳物业管理处报批的一切费用。

  4.对工程质量、进度进行监督检查,及时办理验收结算。

  5.甲方指派人员参与或监督工程施工的,甲方所派人员的行为,甲方应予以承认。

  6.及时履行乙方的其它协助义务。

  三、乙方责任

  1.乙方派出专职工地工程人员,负责合同的履行,按合同要求组织施工,保质、保量按期完成施工任务;解决由乙方负责的'各项事宜。

  2.严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定,对施工现场的防火安全负责。

  3.严格按照双方签认的图纸或说明进行施工,做好各项质量检查和施工记录。

  4.工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的设施和施工成品进行保护。

  四、关于工程价款及结算的约定

  1.乙方施工队进场一星期内,甲方预付报价单中工程款总额的30%。

  2.施工及安装竣工后,以实际发生工程量并且按照预算项目报价结算,甲方再给付乙方全部工程款的50%;总体验收合格后给付至总工程款的95%,余款5%做为质保金,一年期满无异议后结清。

  3.甲方同意乙方以甲方调整后的施工图纸所提供的报价单为本工程单价及数量的基础约定。结算时以经甲方认可并有甲方代表签证的现场施工签证单的工程量为准。

  五、关于材料供应的约定

  本工程所需应由乙方自购的施工材料,应为符合设计要求的合格产品。并且必须是由甲方指定和认可的品牌方可施工。由乙方供应的材料、设备发生了质量问题或规格差异,对甲方造成损失的,所有责任由乙方承担。

  六、双方责任的约定

  1.因甲方原因影响工期,工期相应顺延。

  2.乙方不能按期开工或中途无故停工,影响工期,工期不顺延,相应损失由乙方承担。对竣工验收后保修期内发现的属于乙方施工安装的质量问题,乙方免费维修。乙方施工过程中造成的人员伤害,责任由乙方负责。由于乙方施工造成甲方物品损坏,乙方应予以修复或赔偿。

  七、违约责任

  1.由于甲方原因导致延期开工或中途停工,工期相应顺延。

  2.由于乙方原因,逾期竣工,每逾期一天,乙方支付甲方元违约金。

  3.因一方原因,合同无法继续履行时,应通知对方进行合同终止协商,并由责任方赔偿总金额的百分之二十给对方补偿由此造成的经济损失。

  八、双方签认的装饰工程报价单、施工图和经双方协商达成一致的其它具体问题协议,作为合同附件,与合同具同等效力。

  九、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

  十、本合同经双方签字后生效,如有不尽事宜,双方本着友好互利原则协商解决。如协商不成,双方同意向大余县法院起诉。

  甲方(代表签字):

  盖章:

  年月日

  乙方(代表签字):

  盖章:

  年月日

装饰合同 篇2

  甲方:乙方:

  按照《中华人民共和国合同法》和《北京市建筑市场管理条例》及其它法律规定,双方达成如下协议:

  一、合同主要内容

  1、甲方将形式承包给乙方承做。

  2、工程总造价:人民币大写:

  3、工程工期年日起至年日。

  4、工程付款方式列下表:

  注:①增项款与第三次工程款一次付清

  ②只有尾款付清后,公司才给予办理保洁、维修、开具发票等有关手续。

  ③本工程质量保证金为工程总造价的3%。工程若无质量问题,半年内付清。

  5、工程保修期:壹年

  二、合同细节说明

  1、甲方工作

  ①开工前,甲方对乙方提供施工所需的水、电、气及电讯等用品规格及尺寸、并说明使用注意事项,办理施工所涉及的申请、批件手续。

  ②甲方代表对工程质量、进度进行监督检查,办理工程验收、变更、登记手续。甲方其他人对工程及乙方单调均需通过甲方代表与乙方接触。

  ③负责协调邻里关系,保证乙方施工时间。

  ④如确实需要拆改原建筑物结构或设备管线,负责到有关部门办理相应的审批手续。

  ⑤协调有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理等工作,并承担相应费用。

  2、乙方工作

  ①组织施工图交底,拟定施工方案和进度计划,必须甲方审定并签字认可。、

  ②严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定,严格按照图纸或作法说明进行施工,做好各项质量检查记录,参加竣工验收,编制工程结算

  ③施工中未经甲方同意或有关部门批准,不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

  ④工程竣工未移交甲方前,负责对现场的'一切设施和工程成品进行保护。

  3、工期

  ①因甲方未按约定工作,影响工期,工期顺延,对乙方造成误工的,应付误工费。

  ②因乙方责任,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,工期不顺延。

  ③因设计变更或甲方原因造成停水、停电、停气及不可抗力的因素影响,导致停工4小时以上(一周累计计算),工期相应顺延,因此造成乙方和误工费用由双方协商解决。

  4、工程质量及验收

  ①工程竣工后,甲乙双方以施工图纸、作法说明、设计变更的内容为准进行验收。

  ②甲、乙双方应及时办理隐藏工程和中间工程的检查,乙方可自行验收,甲方应予以承认。

  ③由甲方选购的材料、设备质量不合格而影响工程质量,其返工费由甲方承担,工期顺延。

  5、变更

  如在工程施工过程中甲方提出设计修改意见及增减工程项目,必须及时与乙方代表联系,在签订变更后方能进行该项目施工。由甲方私自更改施工内容所引起的工切后果,甲方自负,给出乙方造成损失的,甲方还应赔偿;由乙方私自更改设计图纸及甲方意图而造成的损失,由乙方承担,工期不顺延。

  6、结算

  工程竣工验收后,乙方提出工程并将有关资料送交甲方。甲方自接到上述资料3日内审查完毕,到期未提出异议,视为同意,并在3日内结算余款。

  7、争议或纠纷处理

  ①本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工程进度的前提下,双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

  ②当事人不愿意通过协商、调解解决或者协商、调解不成时,可向人民法院起诉。

  10、违约责任

  本合同签订生效后,甲、乙双方应严格履行合同所规定的各项条款,不得擅自变更或解除合同,否则违约方将给出对方工程预算总造价5‰的违约金,并承担由此而产生的其他经济损失。

  11、附则

  ①本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

  ②本合同履行完成后自动终止。

  12、补充条款

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日________年____月____日

装饰合同 篇3

  合同编号:_________

  甲方(发包人):_________

  法人执照号码:_________

  法定代表人:_________

  地址:_________

  委托代理人:_________

  身份证号:_________

  联系电话:_________

  乙方(承包人):_________

  营业执照号码:_________

  法定代表人:_________

  地址:_________

  委托代理人:_________

  身份证号:_________

  联系电话:_________

  行业准入证号码:_________

  工程设计师:_________

  身份证号:_________

  施工负责人:_________

  身份证号:_________

  丙方:_________

  社团登记证号码:_________

  地址:_________

  法定代表人:_________

  联系电话:_________

  委托代理人:_________

  身份证号:_________

  合同签订地址:_________

  根据《中华人民共和国合同法》、《住宅室内装饰装修管理办法》(建设部第110号令)及其它有关法律、法规,结合室内装饰装修工程的特点,三方在平等、自愿、友好协商的基础上,就甲方装饰装修工程的有关事宜,达成以下协议:

  第一条、工程概况

  1.施工地点:_________。

  2.工程装饰装修面积:_________。

  3.工程户型(以房管局登记备案为准):_________。

  4.施工内容及做法(见附件1:《广东省室内装饰装修工程施工合同施工项目确认表》、附件2:《广东省室内装饰装修工程施工合同工程内容和做法一览表》及附件3:《广东省室内装饰装修工程施工合同工程施工图纸》)。

  5.工程承包方式,经商定采取下列第_________种方式:

  (1)乙方(承包人)包工、包全部材料(见附件4:《广东省室内装饰装修工程施工合同承包人提供装饰装修材料、设备明细表》);

  (2)乙方(承包人)包工、包部分材料,甲方(发包人)提供其余部分材料(见附件4及附件5:《广东省室内装饰装修工程施工合同发包人提供材料、设备明细表》);

  (3)乙方(承包人)包工、甲方(发包人)提供全部材料(见附件5)。

  6.工程期限:

  开工日期:_________年_________月_________日;

  竣工日期:_________年_________月_________日。

  7.工程款:本合同工程造价为人民币_________元,金额大写:_________(见附件6:《广东省室内装饰装修工程施工合同工程报价单》)。

  若变更施工内容或材料等,变更部份对应的工程款按实际发生另计。

  第二条 工程质量标准

  1.本工程质量执行国家标准GB50096-1999《住宅设计规范》、GB50327-20xx《住宅装饰装修工程施工规范》、GB50210-20xx《建筑装饰装修工程质量验收规范》等相关国家和行业标准。

  2.装修室内环境污染控制应严格执行GB50325-20xx《民用建筑工程室内环境污染控制规范》等相关国家、行业和地方标准。

  3.其它约定标准(在"是"或"否"对应的"□"中打"√"或填写其它标准):

  (1)GB/T18883-20xx《室内空气质量标准》□是□否执行;

  (2)_________。

  第三条 丙方的责任

  1.根据甲方的需要,负责组织不少于_________家具备资质的装饰装修设计和施工单位为甲方进行工程方案的设计与工程报价,供甲方择优选择;若甲方对以上丙方组织的设计和施工单位均不满意时,丙方有义务再次组织新的设计和施工单位与甲方接洽。在甲方与设计施工单位接洽过程中,丙方可向甲方提供中立的免费咨询服务,以协助甲方挑选实用、符合甲方需求的'设计和施工方案,并在可能的情况下,争取设计施工单位的免费设计。甲方亦可另寻设计单位或自带设计方案。由甲方与设计单位签订《广东省室内装饰装修工程委托设计合同》,约定具体事宜。

  2.根据甲方的需要,组织材料供应商为甲方配售建筑装饰材料,同时组织具备资质的检测实验室对以上材料进行免费验收,确保达到相关国家标准的要求。甲方亦可自行选购材料,并选择丙方组织的检测实验室进行有偿验收。

  材料验收单位为_________,具体可参见《广东省室内装饰装修工程材料委托验收合同》(合同编号:_________)。

  3.根据甲方的需要,组织具备资质的工程监理单位有偿为甲方作工程投资、质量、进度等方面的监理和验收服务。由监理单位与甲方签订《广东省室内装饰装修工程委托监理合同》,约定具体事宜。

  工程监理单位为_________,具体可参见《广东省室内装饰装修工程委托监理合同》(合同编号:_________)。

  4.根据甲方的需要,在本工程竣工后,组织具备资质的检测实验室对室内环境质量进行有偿检测验收,以确保达到GB50325-20xx《民用建筑工程室内环境污染控制规范》及其它约定标准的要求。丙方保证其所组织的检测实验室检测收费不高于市场平均价。由环境检测验收单位与甲方签订《广东省室内装饰装修工程室内环境检测委托合同》,约定具体事宜。

  环境检测单位为_________,具体可参见《广东省室内装饰装修工程室内环境检测委托合同》(合同编号:_________)。

  5.对检测验收室内环境质量不合格的项目,丙方应督促乙方进行治理或返工,直至达标为止。

  6.合理监控工程款,向甲方保证工程款的安全;在乙方顺利履行职责时,按约定及时向乙方出示同意拨款证明材料;工程款有结余时,及时同意甲方取走工程结余款。在施工项目变更时,负责督促甲方补交增加项目对应的工程款或保证甲方能取回剩余的工程款。在甲乙两方出现纠纷、甲乙两方尚未对纠纷达成统一意见并提供有效书面材料时,不得同意甲方提走剩余的工程款(具体可参见4.1款)。

  7.负责与合同有关事项的组织协调工作。当甲方委托丙方组织相关建材配售、工程监理及环境监测单位或委托丙方组织工程验收时,丙方应及时履行职责,以不影响工期为准。因丙方原因造成工程延期的,责任由丙方承担。

  第四条 甲方责任

  1.本合同签定后_________日内,甲方需将全部工程款项存缴于丙方指定的特约帐户,并由甲方和丙方共同监管和发放。每次提款需由甲丙双方出具书面认可,甲方或丙方无权单方面提取款项。

  若甲方委托乙方购买材料,则乙方购买材料对应的款项属本工程款的一部分,应一同缴存于以上特约帐户。若变更施工,增加工程对应的材料和施工等费用款项应一同缴存于以上特约帐户;但若精简工程,除非另有约定,减少施工所对应的费用款项不得提前从该特约帐户提出,须等工程完工后再返还甲方。

  本工程款项特约帐户为:

  开户名:_________

  开户行:_________

  帐号:_________

  2.开工前_________天,为乙方入场施工创造条件,并进行现场交底。全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采用保护措施。若甲方自带设计方案,在现场交底前还应向乙方提供经确认的施工图纸或施工说明文件_________份。

  3.向乙方提供施工所需水、电等设备,并说明使用注意事项,水电费用由_________方承担。负责办理施工所涉及的各种申请、批文等手续及应当由甲方支付的相关费用。

  4.遵守物业管理的各项规章制度,并负责协调乙方施工人员与邻里之间的关系。

  5.甲方不得有下列行为:

  (1)随意改动房屋主体和承重结构。

  (2)在外墙上开窗、门或扩大原有门窗尺寸,拆除连接阳台门窗的墙体。

  (3)在室内铺贴一厘米以上石材、砌筑墙体、增加楼地面荷载。

  (4)破坏厨房、厕所地面防水层和拆改热、暖、燃气管道设施。

  (5)强令承包人违章作业施工的其它行为。

  6.凡涉及4.5款所列内容的,甲方应当向房屋管理部门提出申请,由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位对改动方案的安全使用性进行审定并出具书面证明,再由房管部门批准。

  7.施工期间甲方仍需部分使用该居室的,甲方则应当负责配合乙方做好保卫及消防工作。

  8.指派_________为甲方驻工地代表(如有需要),负责合同履行和对工程质量、进度进行监督检查,办理验收、变更、登记、签证手续和其他事宜。甲方驻工地代表所签署的文件应视为甲方对有关事宜的确认。

  甲方(签章):

  时间: 年 月 日

  乙方(签章):

  时间: 年 月 日

装饰合同 篇4

  发包方(甲方):______________

  联系人:______________________

  承包方(乙方):______________

  联系人:______________________

  按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定,结合本工程具体情况,双方达成如下协议。

  第一条 工程概况

  1.1 工程名称:____________________

  1.2 工程地点:____________________

  1.3 承包范围:____________________

  1.4 承包方式:____________________

  1.5 工期:本工程自_____年_____月____日开工,于_____年____月____日竣工。

  1.6 工程质量:____________________

  1.7 合同价款(人民币大写):_______________________

  第二条 甲方工作

  2.1 开工前7天,全部腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施。向乙方提供施工所需的水、电、气及电信等设备,并说明使用注意事项。办理施工所涉及的各种申请、批件等手续。

  2.2 指派甲方驻工地代表,负责合同履行,对工程质量、进度进行监督检查,办理验收、变更、登记手续和其他事宜。

  2.3 负责承担周围建筑物及装修结构或设备管线、古树名木、绿地等不受损坏的保护费用。

  2.4 如确实需要拆改原建筑物结构或设备管线,负责到有关部门办理相应审批手续。

  2.5 协调有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理等工作,并承担相应费用。

  第三条 乙方工作

  3.1 进行现场交底,拟定施工方案和进度计划,交甲方审定。

  3.2 指派驻工地代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。

  3.3 严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。严格按照图纸或作法说明进行施工,做好各项质量检查记录。参加竣工验收,编制工程结算。

  3.4 遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定,妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线、古树名木不受损坏。做好施工现场保卫和垃圾销纳等工作,处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位(住户)的关系。

  3.5 施工中未经甲方同意或有关部门批准,不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

  3.6工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

  第四条 关于工期的约定

  4.1 甲方要求比合同约定的工期提前竣工时,应征得乙方同意,并支付乙方因赶工采取的措施费用。

  4.2 因甲方未按约定完成工作,影响工期,工期顺延。

  4.3 因乙方责任,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,工期不顺延。

  4.4 因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及阴雨天气等不可抗力因素影响,导致停工8小时以上(一周内累计计算),工期相应顺延。

  第五条 关于工程质量及验收的约定

  5.1本工程以施工图纸、作法说明、设计变更和《建筑装饰工程施工及验收规范》(jgj73-1991)、《建筑安装工程质量检验评定统一标准》(gbj300-1998)等国家制定的施工及验收规范为质量评定验收标准。

  5.2 本工程质量应达到国家质量评定合格标准。甲方要求部分或全部工程项目达到优良标准时,应向乙方支付由此增加的费用。

  5.3 甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收,乙方可自行验收,甲方应予承认。若甲方要求复验时,乙方应按要求办理复验。若复验不合格,其验及返工费用由乙方承担,但工期应予顺延。

  5.4 由于甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量,其返工费用由甲方承担,工期顺延。

  5.5 由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不顺延。

  5.6 工程竣工后,乙方应通知甲方验收,甲方自接到验收通知日内组织验收,并办理验收、移交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收,需及时通知乙方,另定验收日期。但甲主应承认竣工日期,并承担乙方的看管费用和相关费用。

  第六条 关于工程价款及结算的约定

  6.1 双方商定本合同价款采用第(3)种:

  (1)固定价格。

  (2)固定价格,加(___ %)包干风险系数计算。

  (3)可调价格。按照国家有关工程计价规定计算造价,并按有关规定进行调整和竣工结算。

  6.2 本合同生效后,甲方分次按下表的`约定支付工程款,尾款竣工结算时一次结清。

  第一次 开工后7日 10

  第二次 工程过半 40

  第三次 验收合格 45

  6.3 工程竣工验收后,乙方提出工程结算并将有关资料送交甲方。甲方自接到上述资料两天内审查完毕,到期未提出异议,视为同意,并在两天内结清尾款。

  第七条 关于材料供应的约定

  7.1 本工程甲方负责采购供应的材料、设备(见附表一),应为符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。凡约定由乙方提货的,甲方应将提货手续移交给乙方,由甲方承担运输费用。由甲方供应的材料、设备发生了质量总是或规格差异,对工程造成损失,责任由甲方承担。甲方供应的材料,经乙方验收后,由乙方负责保管,甲方应支付材料价值_______%的保管费。由于乙方保管不当造成损失,由乙方负责赔偿。

  7.2 凡由于乙方采购的材料、设备,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。若已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

  第八条 有关安全生产和防火的约定

  8.1 施工设计及施工工艺做法,应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计规范。

  8.2 乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全规程》、《建筑安装工人安全操作规程》、《中华人民共和国消防条例》和其他相关的法规、规范。

  8.3 由于甲方负责部分违反有关安全操作规程、消防条例和防火设计规范,导致发生安全或火灾事故,甲方应承担由此产生的一切经济损失。

  8.4 由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾事故,乙方应承担由此引发的一切经济损失。

  第九条 奖励和违约责任

  9.1 由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失。每停工或窝工一天,甲方支付乙方_______元。甲方不按合同的缩写拨付款,每拖期一天,按付款额的______%支付滞纳金。

  9.2 由于乙方原因,逾期竣工,每逾期一天,乙方支付甲方_______元违约金。甲方要求提前竣工,除支付赶工措施费外,每提前一天,甲方支付乙方______元,作为奖励。

  9.3 乙方按照甲方要求,全部或部分工程项目达到优良标准时,除按本合同5.2款增加优质价款外,甲方支付乙方________元,作为奖励。

  9.4 乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具、陈设和工程成品,如造成损失,应照价赔偿。

  9.5 甲方未经办理任何手续,乙主擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),由甲方负责并承担损失。

  9.6 未经甲方同意,乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),由乙方负责并承担损失。

  9.7 未办理验收手续,甲方提前使用或擅自动用,造成损失由甲方负责。

  9.8 因一方原因,合同无法继续履行时,应通知对方,办理合同终止协议,并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。

  第十条 争议或纠纷处理

  10.1 本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工程进度的前提下,双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

  10.2 当事人不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成时,本合同在执行中发生的争议双方同意由仲裁委员会仲裁(当事人不在本合同约定仲裁机构,事后又没有达成书面仲裁协议的,或向人民法院起诉)。

  第十一条 附则

  12.1 本工程需要进行保修或保险时,应另订协议。

  12.2 本合同正本两份,双方各执一份。副本陆份,甲方执肆份,乙方执贰份。

  12.3 本合同履行完成后自动终止。

  (1)施工图纸或作法说明;

  (2)工程项目一览表;

  (3)工程预算书;

  (4)甲方提供货物清单;

  (5)会议纪要;

  (6)设计变更;

  (7)其他。

  甲方(盖章):________________

  乙方(盖章):________________

  法定代表人:_______________

  法定代表人:_______________

  代理人:___________________

  代理人:___________________

  单位地址:_________________

  单位地址:_________________

  电话:_____________________

  电话:_____________________

  传真:_____________________

  传真:_____________________

  邮政编码:_________________

  邮政编码:_________________

  开户银行:_________________

  开户银行:_________________

  户名:_____________________

  户名:_____________________

  账号:_____________________

  账号:_____________________

  _________年________月____日

  地点:_____________________

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